Votre droit à l'image | Ville de Saint-Germain-en-Laye

Votre droit à l'image

* Le nom de l'opération de communication :

* Je soussigné(e) :

* Agissant :

pour mon propre compte

pour le compte de l’organisme dont je suis le représentant légal

pour le compte de mon enfant mineur dont je suis le représentant légal

Le nom et prénom :

La date de naissance :

Demeurant :

* Autorise la commune nouvelle de Saint-Germain-en-Laye à :

reproduire mon image, sur tout support matériel et immatériel, en tous formats connus ou inconnus à ce jour, et notamment, sans que cette liste ne soit exhaustive : support papier (tirage des photographies), catalogues et éditions diverses de la ville, CDROM/DVDROM, flanc de bus et autres supports numériques connus et inconnus à ce jour, tout support audiovisuel, notamment Internet (incluant Intranet, Extranet, blogs, réseaux sociaux), tous vecteurs de réception confondus (smartphones, tablettes...), médias presse locale, supports de communication interne, supports promotionnels destinés à la promotion de la commune nouvelle, droit d intégration dans une autre oeuvre/oeuvre multimédia ;
modifier les prises de vues réalisées nonobstant le fait que celles-ci ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

A savoir :L’expression « mon image » a ici vocation à désigner la représentation physique de ma personne, ou du mineur dont je suis le représentant légal.

Cette autorisation est accordée, pour une durée de 10 ans, à compter de la première parution et/ou diffusion, et quel que soit le nombre de représentations et de reproductions.

Je déclare avoir pris connaissance dans le fond comme dans la forme de l’utilisation qui sera faite de mon image.

L’autorisation pourra être retirée à tout moment sous réserve d’en informer la commune nouvelle par écrit.

La présente autorisation est consentie à titre gratuit.

* Autorisation remplie le (inscrivez la date complète) :

Je donne mon accord. *

*Champs obligatoires

En tant que responsable du traitement, la Commune de Saint-Germain-en-Laye met en œuvre un traitement de données vous concernant ayant pour finalité la prise en compte de votre autorisation de droit à l'image.

Vous pouvez exercer vos droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation et d’opposition à l’adresse électronique : dpo@saintgermainenlaye.fr et à l’adresse postale suivante : Mairie de Saint-Germain-en-Laye à l'attention du Délégué à la protection des données (DPO) 86, rue Léon-Désoyer 78100 Saint-Germain-en-Laye BP 10101. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, vous pouvez cliquer ici.