Votre droit à l'image | Ville de Saint-Germain-en-Laye

Votre droit à l'image

* Le nom de l'opération de communication :

* Je soussigné(e) :

* Agissant :

pour mon propre compte

pour le compte de l’organisme dont je suis le représentant légal

pour le compte de mon enfant mineur dont je suis le représentant légal

Le nom et prénom :

La date de naissance :

Demeurant :

* Autorise la commune nouvelle de Saint-Germain-en-Laye à :

reproduire mon image, sur tout support matériel et immatériel, en tous formats connus ou inconnus à ce jour, et notamment, sans que cette liste ne soit exhaustive : support papier (tirage des photographies), catalogues et éditions diverses de la ville, CDROM/DVDROM, flanc de bus et autres supports numériques connus et inconnus à ce jour, tout support audiovisuel, notamment Internet (incluant Intranet, Extranet, blogs, réseaux sociaux), tous vecteurs de réception confondus (smartphones, tablettes...), médias presse locale, supports de communication interne, supports promotionnels destinés à la promotion de la commune nouvelle, droit d intégration dans une autre oeuvre/oeuvre multimédia ;
modifier les prises de vues réalisées nonobstant le fait que celles-ci ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

A savoir :L’expression « mon image » a ici vocation à désigner la représentation physique de ma personne, ou du mineur dont je suis le représentant légal.

Cette autorisation est accordée, pour une durée de 10 ans, à compter de la première parution et/ou diffusion, et quel que soit le nombre de représentations et de reproductions.

Je déclare avoir pris connaissance dans le fond comme dans la forme de l’utilisation qui sera faite de mon image.

L’autorisation pourra être retirée à tout moment sous réserve d’en informer la commune nouvelle par écrit.

La présente autorisation est consentie à titre gratuit.

* Autorisation remplie le (inscrivez la date complète) :

Je donne mon accord. *

*Champs obligatoires

En validant le formulaire, vous confirmez avoir donné votre accord exprès à la collecte et au traitement de vos données personnelles dans le cadre des supports de communication mentionnés ci-dessus. Les données collectées ne seront pas transmises à des tiers ou exploitées en dehors de ce projet. Le refus de communiquer vos données aura pour conséquence de ne pouvoir reproduire votre image dans les conditions définies ci-avant.

Les destinataires des données sont le service Communication et le Journal de Saint-Germain. Les données seront conservées dix ans ou jusqu’à la date de retrait de l’autorisation si ce retrait devait intervenir de manière anticipée. Le responsable légal de ce traitement est Monsieur le Maire de Saint-Germain-en-Laye.

Vous avez la possibilité de retirer votre consentement à l’utilisation de vos données à tout moment et exercer vos droits d’accès et de rectification, d’effacement et d’opposition, vos droits à la limitation du traitement, vos droits à la portabilité des données, vos droits de ne pas faire l’objet d’une décision individuelle automatisée (y compris le profilage) en vous rendant ou en écrivant à la direction de la Communication, 16 rue de Pontoise 78100 Saint-Germain-en-Laye ou à rgpd@saintgermainenlaye.fr (ne pas oublier de vous munir/joindre un justificatif d’identité). Vous pouvez également formuler une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.